学龄期儿童ADHD与长期睡眠剥夺的分析研究

Paul Ballas, DO
                                                   任衍镇  译

   日常生活中，我们很难将学龄期的注意缺陷多动障碍（ADHD）儿童与长期睡眠剥夺所致的睡眠障碍儿童区别开，因为它们的症状十分相似，都有一个趋于慢性化的改善和加重的波动病程。更让人迷惑是，有研究发现ADHD儿童与正常儿童的睡眠模式并不相同^[1,2]，存在睡眠困扰的儿童常有多动症状。例如，一项研究显示，在睡眠呼吸暂停和打鼾的儿童中，差不多有三分之一的儿童存在注意力差及多动问题^[3]。本文将对两者的临床表现进行深入的分析。

     DSM-IV 诊断标准将ADHD分为四个亚型：注意障碍为主型，多动/冲动为主型，混合型，为分化型^[4]。注意障碍为主型需符合下述注意缺陷症状中至少6项，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称：

l       在学习、工作或其他活动中，常常不注意细节，容易出现粗心所致的错误；

l       在学习或游戏活动时，常常难以保持注意力；

l       与他说话时，常常心不在焉，似听非听；

l       往往不能按照指示完成作业、日常家务或工作（不是由于对抗行为或未能理解所致）；

l       常常难以完成有条理的任务或其他活动；

l       不喜欢、不愿意从事那些些需要精力持久的事情（如作业或家务），常常设法逃避；

l       常常丢失学习、活动所必须的东西（如：玩具、课本、铅笔、书或工具等）；

l       很容易受外界刺激而分心；

l       在日常活动中常常丢三落四。

多动/冲动为主型需符合下述多动、冲动症状中至少6项，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称：

l       常常手脚动个不停，或在座位上扭来扭去；

l       在教室或在其他要求坐好的场合，常常擅自离开座位；

l       常常在不适当的场合过分的奔来奔去或爬上爬下（在青少年或成人可能只有坐立不安的主观感受）；

l       往往不能安静的游戏或参加业余活动；

l       常常一刻不停的活动，好像有个机器在驱动他；

l       常常话多；

l       常常别人问话未完即抢着回答；

l       在活动中常常不能耐心地排队等着轮换上场；

l       常常打断或干扰他人（如别人讲话时插嘴或干扰其他儿童游戏）。

ADHD混合型需同时满足注意障碍症状和多动/冲动症状。所有患者中，在社交、学业或职业功能上具有临床意义损害的明显证据。为了符合DSM-IV诊断标准，某些造成损害的症状至少在两种环境中出现，且出现在7岁之前，这些症状不是出现在其他精神性障碍的病程中。假如患者在7岁或以后出现症状，其损害由注意力症状造成，确实存在嗜睡、多动及无精打采但又不满足其他亚型，我们将其列入未分化型。

    与成人不同的是，存在睡眠剥夺的学龄期儿童并不表现出对白天瞌睡的困倦。他们的症状表现为注意力不集中、多动、情绪不稳、不安、无精打采及攻击行为等。其中一些表现出嗜睡，睡眠剥夺的儿童会在需要保持觉醒的活动中睡着，如在吃饭中。

当儿童很想入睡而时机又不允许时，他们常用过多的、冒险的活动来保持觉醒状态。

一项研究表明突然的限制儿童一夜睡眠，会增加他们注意力不集中的表现^[5]。另一项研究表明：儿童注意力不集中及对抗行为与7个夜间睡眠限制有关^[6]。在一项关于6到12岁儿童的研究中发现：睡眠限制超过三周有降低儿童在校表现及增加注意力不集中症状的迹象^[7]。当回顾ADHD症状群时我们会惊讶的发现，其中许多症状都与这些嗜睡儿童的表现极为相似。

    嗜睡在各年龄段大多数由睡眠剥夺引起。睡眠不足在儿童中常有许多行为问题引起，比如入睡限制和睡眠启动相关障碍。入睡限制常导致儿童的睡眠不足，多由父母没有把握好睡眠长短的尺度或按照自己的标准来对待儿童。睡眠启动相关障碍多在儿童已习惯于特定的睡眠环境后发生，假如他们中间醒来了，这种特定条件不出现他们将很难再次入睡。这种环境包括家长的在场。这些行为问题在婴幼儿期及学龄前期更易出现。在学龄期儿童及少年期，睡眠不足常由社交活动、父母工作习惯、早晨上课时间及躯体障碍引起。此外，引起睡眠不足的原因还包括睡眠节律障碍、原发性失眠及由精神疾病、失明或者是下丘脑肿瘤所致的睡眠缺失^[8]。在睡眠缺乏所致的白天多动及注意力不集中的儿童中，通过改善睡眠可明显减少这些症状。

为了明确儿童是仅患有ADHD，还是仅有睡眠障碍，或者是两者都有，与家长和儿童关于其睡眠总时间做一个详细的访谈很重要。这包括询问睡眠时间、觉醒的时间、小睡的时间及频率以及这些情况在周末的变化。此外，一个连续2周的睡眠日记对发现那些隐性的长期睡眠剥夺有极大地帮助。许多家长不知道他们孩子实际的睡眠总量，也没有意识到他们的睡眠需要。很多家长认为8小时的睡眠对任何年龄段的人群都已足够，但是，对于大多数在校儿童，他们每天需要10小时甚至更多的睡眠^[9]。

除了睡眠访谈和睡眠日记，对儿童睡眠状况及睡前活动的回顾也很有帮助。睡前喝咖啡或进行运动，或者是在床上干睡眠外的其他事情（如做作业、玩电子游戏、看电视）都会导致睡眠时间的减少和睡眠质量的下降。专业人员对睡眠的评估及通过整夜的多导睡眠检查和多次小睡潜伏实验等客观检查手段会对睡眠障碍做出明确的诊断，特别是对于那些改善睡眠环境和给予足够的睡眠时间后症状仍不改善的儿童。

ADHD是儿童期常见的精神障碍之一，长期睡眠剥夺的儿童常表现出ADHD的多种症状。仔细的询问病史和睡眠日记有助于区分出这些睡眠被剥夺的儿童，治疗上要以改善儿童睡眠质量和教育家庭协助改变不良睡眠习惯为首要目标。此外，大规模的关于ADHD儿童睡眠参数的研究将有助于我们对此疾病的进一步了解，对ADHD的治疗，尤其是对伴有睡眠障碍患儿的治疗将会有很大的帮助。